WCPT 3 ¿Por qué se cronifican las patologías del manguito rotador?

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Fecha inicio: Domingo, 16 de julio de 2017

Fecha finalización: Domingo, 16 de julio de 2017

Población: Cape Town

Duración: 1 horas

Precio: Gratuito

Posibilidad de fraccionar el pago, 2 pagos.

Profesores

  • Andrea Fuente Vidal: Fisioterapeuta.
  • Ramon Aiguadé Aiguadé: Fisioterapeuta

Descripción

Resumen del simposio titulado ¿Por qué se cronifican las tendinopatías del manguito rotador?, celebrado en Sudáfrica el 2 de julio de 2017 con motivo de la celebración de la Convención WCPT.

Presidió la mesa: Jean-Sebastien Roy (Canadá)

Ponentes: Lori Michener (Estados Unidos), Ann Cools (Bélgica), Gisela Sole (Nueva Zelanda), Filip Struyf (Bélgica).

Sin duda alguna, éste fue uno de los simposios estelares del congreso. Cada orador cubrió un aspecto diferenciado del problema de las tendinopatías, para conseguir un enfoque más global sobre la problemática. Muy destacable fue la participación de Ann Cools, que nos visitará en España el próximo mes de septiembre (2017). Sigue leyendo para enterarte de todo.

Jean-Sebastien Roy inauguró la sesión proporcionando estadísticas llamativas:

  • Entre un 40% y un 50% de los pacientes con tendinopatía del manguito refieren dolor y discapacidad hasta transcurridos 12 meses desde la primera consulta.
  • Las tendinopatías de manguito conllevan casi un 25% más de días de baja laboral que otras afectaciones del sistema músculoesquelético, como el dolor lumbar. En concreto 119 días versus 87.
  • Las tendinopatías crónicas de manguito pueden mellar seriamente la calidad de vida del paciente y derivan en jubilaciones anticipadas y necesidad de un mayor apoyo social.

El cuerpo de su ponencia versó acerca de los cambios que suceden en el sistema nervioso central (SNC), a consecuencia de la lesión del manguito. Éste será un factor a tener en cuenta a la hora del tratamiento y, posiblemente, del pronóstico y es que el hombro afectado suele presentar una excitabilidad corticoespinal disminuida. Algunas de las reorganizaciones que podrían suceder a nivel del SNC se detallan en la siguiente imagen:

Para solucionarlo, Roy y su equipo de investigación proponen el siguiente enfoque terapéutico (pendiente de publicación):

ASPECTO ESTRUCTURAL DE LA DISFUNCIÓN

  • Educación en manejo del dolor, estructuras afectadas y estadíos de rehabilitación.
  • Ejercicios posturales para realinear el segmento extremidad/cuerpo.
  • Ejercicios de movilidad, enfocados a musculatura y estructuras cápsulo-ligamentosas.
  • Movilización articular y manipulación.
  • Neurodinamia: maniobras de movilización / desensibilización.
  • Ejercicios de fortalecimiento muscular, sobre todo fuerza y resistencia.
  • Ejercicios para normalizar la calidad del movimiento.

ASPECTO GLOBAL

  • Todos los elementos del enfoque estructural, excepto minimizar las técnicas pasivas y trabajar la postura sólo en los casos en que sea significativa para el dolor el paciente.
  • Educación sobre control motor, neurociencia del dolor y sobre la exposición paulatina al ejercicio.
  • Entrenamiento sensoriomotor / Ejercicios por niveles
    • Utilización de feedback para mejorar el control motor, corrigiendo las alteraciones de movimiento que sean relevantes para su condición.
    • Enfatizar calidad sobre cantidad, velocidad o fuerza.
    • Actividad escalonada, de más sencillo a más complicado.
    • Entrenamiento específico adaptado a sus objetivos deportivos o laborales.
  • Empoderar al paciente para el auto-manejo de sus síntomas.
    • Educación
    • Realce de la autocapacidad para detectar errores durante el entrenamiento.

Lori Michener hizo un interesante aporte acerca de la terminología y dejó claro que es preferible no referirse a estas presentaciones de dolor como “pinzamiento subacromial” pues en muchos casos no está asegurado que el problema provenga efectivamente de un compromiso espacial. En su lugar, resulta más correcto -dijo- referirse a toda la patología de manguito como “síndrome de dolor subacromial”, exceptuando cuando se trate de roturas completas. Ahora bien, en los casos en que el espacio subacromial se vea comprometido, es importante darse cuenta de que el mayor compromiso, y por tanto la mayor peligrosidad, se dan en rangos inferiores a 90º de abducción, al contrario de lo que suele asumirse.

Una dificultad añadida es que no haya una prueba gold standard para el diagnóstico certero. En su lugar, el clínico ha de realizar combinaciones de pruebas, tal y como se indica en las siguientes fotografías:

 

 

Llegó el turno de Ann Cools, profesora de la universidad de Gante, Bélgica y reconocidísima profesional a nivel mundial. Su presentación estuvo llena de recomendaciones de tratamiento basadas en la evidencia. Entre otras:

  • Añadir rotación externa en los ejercicios generales para aumentar el tono de trapecio medio e inferior.
  • Añadir elevación del brazo (flexión de hombro), mejor que realizar protracciones aisladas, para potenciar el músculo serrato anterior.
  • Añadir rotación externa o ejecutar el ejercicio con cabeza reposada para disminuir la activación del trapecio superior
  • Realizar ejercicios de flexión en cadena abierta, para disminuir la participación del pectoral menor.
  • Trabajar con brazos sobre cabeza o en cadena cerrada para bajar la participación del elevador de la escápula, sin disminuir excesivamente al trapecio superior, que en estos pacientes constituye un participante necesario.

Además de lo anterior, apuntó también que la evidencia actual indica que el músculo serrato anterior está muy relacionado con la estabilidad y contracción del core abdominal (Vega Toro et al. 2016; Werin 2017 paper in progress), que añadir rotaciones de tronco o movimientos de extremidad inferior no parece afectar a la actividad del serrato anterior, y que los agarres que no son en forma de puño aumentan la actividad del trapecio inferior e intermedio (Borms et al. 2017, paper in progress).

En resumen, y como línea general, deberemos con cada paciente establecer una pauta de actuación donde no sólo especifiquemos los músculos que han de ser potenciados, sino también los que han de ser inhibidos. Y por eso es tan importante disponer de información de laboratorio acerca de qué ejercicios consiguen potenciar correctamente los músculos diana, sin elevar la actividad en aquella musculatura que no deseamos destacar.

Ann Cools es una de esas personas que no te deberías perder. En lo que queda del año 2017 y para 2018, tiene varios cursos agendados en España. Puedes ver el calendario completo aquí.

 

La siguiente ponente en el estrado fue Gisela Sole, quien se centró en la propiocepción en casos de tendinopatía del manguito.

En estudios realizados con pacientes y contrastados con grupo de control, los resultados fueron estos:

  • No hubo diferencia entre afectados y sanos en su sentido de posicionamiento articular activo.
  • Hubo diferencia significativa, a favor del grupo con tendinopatía, en el sentido de posición articular pasiva.
  • Los trabajadores manuales mostraron menor sentido de la proporcionalidad que aquellos que no trabajaban. Se especula que esto pudiera tener que ver con el grado de fatiga, aunque debe seguirse investigando.
  • No está aún claro si la propiocepción afecta al rendimiento en deportes (estudios realizados sobre deportistas de tiro y lanzamiento).
  • A mayor grado de dolor, menor fue el rendimiento de fuerza y lanzamiento.
  • Sin embargo, se apreció que a mayor dolor, mejor propiocepción. A este respecto, se sospecha que pudiera tratarse de un mecanismo defensivo del cuerpo pero resulta preocupante que pudiera tratarse al mismo tiempo de un mecanismo de cronificación.

Por último, resulta importante mantener presente que son muchos los factores que contribuyen a un cuadro clínico y que la mente debe mantenerse abierta, contemplando la propiocepción como uno de otros muchos aspectos influyentes.

El último turno fue para Filip Struyf, con una ponencia dedicada a la sensibilización central. Son varios los autores que han apuntado hacia la importancia de este fenómeno en el dolor de hombro. Así, Sanchis et al. 2015 apuntaban que la sensibilización central juega un papel vital en el dolor unilateral de hombro. Borstad y Woeste, 2015 afirmaron que hay evidencia significativa de su presencia en pacientes con dolor de hombro. Y Noten et al. 2017 publicaron que es necesario seguir investigando las relaciones entre dolor de hombro y sensibilización central.

Struyf, por su parte, prefirió comenzar aclarando que la presencia de dolor crónico de hombro no implica siempre que exista sensibilización central. Aspecto que no debemos olvidar.

Se abre entonces la pregunta lógica: ¿cómo puede el fisioterapeuta detectar en clínica un síndrome de sensibilización central?- La respuesta la ofrece la investigación de Nijs et al. 2010, en la que apuntan a que estos tres aspectos son los que deberían detonar nuestra alarma interna:

  • Dolor desproporcionado al estímulo aplicado
  • Dolor generalmente poco focal
  • Puntuación superior a 40 puntos en el Central Sensitization Inventory Scale.

¿Y algunas estrategias sobre cómo proceder?

  • Educación en el dolor, para todo tipo de pacientes.
  • Usar ejercicio general, no de hombro, en pacientes crónicos para fomentar la motivación y sensación de bienestar.
  • Tratar específicamente el hombro puede ser una información contraproducente cuando estamos procurando que el paciente obtenga una visión más global de su salud. Precaución con eso.

Hasta aquí la información de hoy. Esperamos que hayáis encontrado detalles que os resulten de utilidad.

En nuestra página web encontraréis más resúmenes de ponencias del WCPT Conference 2017. O si lo preferís, haced Like en nuestras notas de Facebook donde iremos publicando día a día las ideas más destacadas .

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Información general

Lugar de realización

Cape Town (SUDÁFRICA)

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